Abrechnung und Prüfverfahren: Krankenhäuser müssen Fristen einhalten
Die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2022 stellt die Krankenhäuser vor neue Herausforderungen. Der Medizinische Dienst (MD) fordert vom Krankenhaus regelmäßig Unterlagen an, um die Ansprüche und Abrechnungen zu prüfen. Die Fristen dazu sind einzuhalten, sonst droht dem Krankenhaus der Verlust seines Vergütungsanspruchs (Präklusionswirkung). Was es zu beachten gilt.
Auch wenn die neue Prüfungsvereinbarung bereits am 1. Januar 2022 an den Start ging, sind einige Fragen nicht bis ins Detail juristisch geklärt. Von daher gibt es immer wieder Probleme und Missverständnisse bei der Frage, wie Kliniken und MD den Prüfungsprozess und die daraus folgenden Fristen richtig umsetzen.
Das Prüfverfahren ist schon eingeleitet
Die Möglichkeit zum Falldialog (Vorverfahren) bleibt in diesem Fall erhalten, jedoch mit einem Unterschied: Die Kliniken dürfen keine Datensätze mehr korrigieren oder mit weiteren Informationen ergänzen. Dies ist nur noch möglich, wenn sich die Klinik mit der Krankenkasse auf eine Korrektur einigt.
Die MDK-Prüfung ist bereits im schriftlichen Verfahren
Können die Parteien beim Vorverfahren keinen Erfolg verzeichnen und beauftragt die Krankenkasse den Medizinischen Dienst (MD), muss die Klinik diesem innerhalb einer Ausschlussfrist von acht Wochen die benannten Unterlagen zukommen lassen. Die Frist beginnt mit Zugang des Schreibens des MD, in dem er die Unterlagen angefordert hat. Nachlieferungen sind nach wie vor möglich. Diese sind aber fristgerecht anzukündigen. Überdies ist eine Pauschale in Höhe von 300 Euro an die Krankenkasse zu zahlen. Die Nachlieferungen müssen dem MD innerhalb von weiteren drei Wochen zugehen.
Wichtig: Bei unvollständiger Datenübermittlung erfolgt die Begutachtung nur auf Basis der dem MD vorliegenden Unterlagen. Fehlen Dokumente, geht dies zulasten des Krankenhauses. Es kann so seinen Vergütungsanspruch verlieren.
Sind keinerlei Unterlagen fristgerecht übermittelt, gilt die Krankenhausrechnung als erörtert. Etwaige Einwendungen und Tatsachenvortrag sind ausgeschlossen. Hinweis: Krankenkassen und Krankenhäuser müssen vor einem gerichtlichen Klageverfahren nach der PrüfvV 2022 ein Erörterungsverfahren durchlaufen, bei dem die Parteien den Abrechnungsfall bereits im Vorfeld besprechen.
Achtung: Paragraph 7 Abs. 2 PrüfvV weist explizit auf die Mitwirkungspflichten des Krankenhauses hin. Nach dieser Vorschrift hat die Klinik zu überprüfen, ob es dem MD nach seiner Ansicht noch weitere Unterlagen überlassen muss.
Das Krankenhaus will widersprechen
In diesem Fall ist eine einzelfallbezogene Erörterung durchzuführen. Erst danach ist eine Klage möglich. Das Krankenhaus darf nur solche Unterlagen bei einer späteren Verhandlung vor dem Sozialgericht nutzen, die es bereits bei der Erörterung vorgelegt hat. Es sei denn, das Fristversäumnis beruht weder auf Vorsatz noch auf Fahrlässigkeit und die Übergabe der Unterlagen wird unverzüglich nachgeholt.
Fazit
Unterlagen, die der MD konkret in seiner Prüfung (Paragraph 7 Abs. 2 PrüfvV) benannt hat und die nicht rechtzeitig vorliegen, werden nicht berücksichtigt. Dies gilt sowohl für die Prüfung als auch für das Erörterungsverfahren und nicht zuletzt für ein Klageverfahren. Ausnahme: Das Krankenhaus kann beweisen, dass es die Fristversäumung nicht zu vertreten hat.
Unterlagen hingegen, die der MD nicht konkret benannt und angefordert hat, sind im Erörterungsverfahren zugelassen. Wurde zum Beispiel vom MD zur Überprüfung einer bestimmten Kodierung der Operationsbericht nicht konkret in seinem Aufforderungsschreiben aufgeführt, so kann nach Ansicht des Sozialgerichts Dresden der Operationsbericht auch noch im Erörterungsverfahren – und später dann auch in einem Klageverfahren – vorgelegt werden. Und Unterlagen, die das Krankenhaus noch hätte beilegen können, also die aus seiner Sicht zu ergänzenden Unterlagen, sollten möglichst auch innerhalb der laut PrüfvV gesetzten Frist beim MD vorliegen.
„Da es um hohe Beträge geht, ist im Zweifel der Rat eines erfahrenen Rechtsanwalts einzuholen. Das gilt auch schon für das Erörterungsverfahren, da hier die Weichen für ein späteres Klageverfahren gestellt werden“, sagt Daniela Groove, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in München.
